Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Kwestia doboru obuwia ochronnego jest w ostatnich latach dość często spotykanym przez lekarzy medycyny pracy problemem. Niestety przepisy prawa w żaden sposób nie odnoszą się do kwestii zasad doboru odzieży/butów ochronnych w miejscu pracy w kontekście badań profilaktycznych.

Należy zauważyć, że uznanie stosowania butów ochronnych jako czynnika uciążliwego czy szkodliwego występującego w miejscu pracy jest sprawą dosyć kontrowersyjną. Co do zasady obuwie ochronne ma chronić zdrowie pracownika, niemniej jednak mogą zdarzyć się sytuacje, w których jego stosowanie (ze względu na budowę buta i użyty materiał bądź już istniejące schorzenia czy zniekształcenia stóp) może skutkować pogorszeniem stanu zdrowia bądź w ogóle być niemożliwe, co w efekcie będzie skutkować brakiem możliwości świadczenia pracy.

W sytuacji, gdy pracodawca nie określił w skierowaniu na badanie lekarskie konieczności stosowania butów jako czynnika narażenia, orzeczenie lekarskie nie powinno się jednak do tej kwestii odnosić.

W naszej opinii forma wymiany informacji na tematy niezwiązane ściśle z badaniami profilaktycznymi powinna być uregulowana w umowie zawartej między zakładem pracy a podstawową jednostką służby medycyny pracy.

Warto też zauważyć, że lekarz medycyny pracy nie jest odpowiedzialny za właściwy dobór obuwia dla pracownika, gdyż jest to zawsze kwestia indywidualna. W tym przypadku powinno się brać pod uwagę komfort pracownika, względy bezpieczeństwa pracy oraz możliwości finansowe zakładu pracy.

O dopiskach na orzeczeniach lekarskich można też przeczytać w pytaniu z dnia 12.07.2019 r.

Zgodnie z § 2 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. 2011 nr 33 poz. 166 z późn. zm.) obowiązkiem pracodawcy jest szczegółowa analiza stanowiska pracy pod kątem możliwości występowania na nim czynników szkodliwych. Pracodawca po przeprowadzeniu rozpoznania źródeł emisji oraz warunków wykonywania pracy, które mają wpływ na poziom stężeń lub natężeń tych czynników lub na poziom narażenia na oddziaływanie tych czynników, wskazuje czynniki szkodliwe dla zdrowia w środowisku pracy, dla których wykonuje się badania i pomiary.

Częstotliwość badań i pomiarów czynnika chemicznego lub pyłowego jest zależna od jego rodzaju i stężenia w powietrzu środowiska pracy.

Dla czynników chemicznych i pyłowych niebędących kancerogenami lub mutagenami zawodowymi obowiązują zapisy § 4. W przypadku występowania takich czynników badania i pomiary wykonuje się:

1. co najmniej raz na dwa lata — jeżeli podczas ostatniego badania i pomiaru stwierdzono stężenie czynnika szkodliwego dla zdrowia powyżej 0,1 do 0,5 wartości najwyższego dopuszczalnego stężenia (NDS);
2. co najmniej raz w roku — jeżeli podczas ostatniego badania i pomiaru stwierdzono stężenie czynnika szkodliwego dla zdrowia powyżej 0,5 wartości NDS.

W przypadku występowania czynnika o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosuje się zapis § 6 ust. 1, zgodnie z którym badania i pomiary wykonuje się:

1. co najmniej raz na sześć miesięcy — jeżeli podczas ostatniego badania i pomiaru stwierdzono stężenie czynnika o działaniu rakotwórczym lub mutagennym powyżej 0,1 do 0,5 wartości NDS;
2. co najmniej raz na trzy miesiące — jeżeli podczas ostatniego badania i pomiaru stwierdzono stężenie czynnika o działaniu rakotwórczym lub mutagennym powyżej 0,5 wartości NDS.

W obu opisanych powyżej przypadkach pracodawca może odstąpić od wykonywania badań i pomiarów, jeżeli spełni warunki opisane w § 7 rozporządzenia, tzn. wyniki dwóch ostatnich badań i pomiarów szkodliwych dla zdrowia czynników chemicznych lub pyłów nie przekroczyły 0,1 wartości NDS.  W przypadku czynników niebędących kancerogenami lub mutagenami zawodowymi opisane powyżej badania i pomiary muszą być przeprowadzone w odstępie co najmniej dwóch lat, a w przypadku czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w odstępie co najmniej sześciu miesięcy.

Dodatkowym warunkiem umożliwiającym odstąpienie od badań i pomiarów jest brak jakichkolwiek zmian w wyposażeniu technicznym, w procesie technologicznym lub w warunkach wykonywania pracy, które mogą mieć wpływ na zmianę poziomu emisji, poziomu narażenia oraz brak innych okoliczności, które uzasadniają ponowne wykonanie badań i pomiarów. Zapis § 14 nakłada jednoznacznie obowiązek ponownego wykonania badań i pomiarów w ww. sytuacjach, natomiast jeżeli takie sytuacje nie mają miejsca, to odstąpienie od pomiarów jest obecnie bezterminowe. W opinii IMP w Łodzi należałoby w przyszłości rozważyć wprowadzenie obowiązku wykonywania przynajmniej raz na kilka lat pomiarów potwierdzających, że w dalszym ciągu wartość 0,1 NDS nie jest przekroczona, np. co 3 lata w przypadku kancerogenów i mutagenów oraz co 5 lat w przypadku pozostałych czynników.

Należy podkreślić, że odstąpienie od pomiarów nie świadczy o niewystępowaniu czynnika w środowisku pracy, a jedynie o tym, że stężenia danego czynnika są przynajmniej dziesięciokrotnie mniejsze od dopuszczalnych normatywów. Czynniki działające progowo w tych stężeniach nie powinny mieć wpływu na zdrowie pracownika, jednak w środowisku pracy może występować szereg czynników o działaniu bezprogowym. Przykładowo zdecydowana większość czynników rakotwórczych ma działanie bezprogowe, a wartość NDS została wyznaczona na podstawie akceptowalnego społecznie ryzyka dodatkowego nowotworu, które przyjęto w Polsce na poziomie 10^‑4 ‑ 10^-3. W terminach populacyjnych ryzyko takie oznacza 1-10 dodatkowych przypadków nowotworów złośliwych na 10 tys. osób narażonych zawodowo na dany czynnik rakotwórczy w stężeniu równym wartości NDS przez cały okres pracy zawodowej (40 lat). Oprócz kancerogenów bezprogowe działanie wykazują również mutageny oraz niektóre czynniki działające szkodliwie na rozrodczość. Również w przypadku czynników o działaniu uczulającym ustalona wartość NDS nie chroni osób nadwrażliwych lub wcześniej uczulonych na daną substancję lub grupę substancji. Ponadto należy podkreślić, że wśród pracowników występują grupy osób, które należy objąć szczególną ochroną, np. kobiety w ciąży, karmiące piersią, pracownicy młodociani. Odpowiednie przepisy chronią te grupy pracowników w szczególny sposób np. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 kwietnia 2017 r. w sprawie wykazu prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży lub karmiących dziecko piersią (Dz.U. 2017 poz. 796), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym i warunków ich zatrudniania przy niektórych z tych prac (Dz. U. 2016, poz.1509).

Dlatego w opinii IMP w Łodzi pracodawca powinien przekazywać lekarzowi przeprowadzającemu badania lekarskie pracowników informacje o wszystkich czynnikach szkodliwych występujących na stanowisku pracy bez względu na ich stężenie. Należy podkreślić, że zgodnie z § 4 ust. 2 pkt. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. 2016 poz. 2067 z późn. zm.) skierowanie na badanie powinno zawierać informacje o występowaniu na stanowisku pracy „czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tych stanowiskach” - w przypadku odstąpienia od pomiarów należy podać wyniki dwóch ostatnich pomiarów, będące podstawą do odstąpienia od prowadzenia badań środowiska pracy.

Natomiast lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikami, znając warunki pracy i ryzyko zawodowe na poszczególnych stanowiskach pracy dostosuje zakres i częstotliwość badań lekarskich na podstawie przekazanych danych m.in. w skierowaniu na badania profilaktyczne. Przekazanie informacji o wszystkich czynnikach szkodliwych występujących na stanowisku pracy bez względu na ich stężenie daje możliwość dostępu do wyczerpujących danych o narażeniu zawodowym na przestrzeni kolejnych lat pracy pracownika, co jest bardzo istotne w kontekście profilaktyki odległych skutków zdrowotnych.

Hałas jest falą akustyczną, która dociera do receptora słuchu w uchu wewnętrznym poprzez zewnętrzną (małżowina uszna, przewód słuchowy) i środkową (błona i jama bębenkowa wraz z kosteczkami słuchowymi i trąbką słuchową) część ucha. Przy narażeniu na poziomy dźwięku o wysokim natężeniu, które przekraczają możliwości protekcyjne narządu słuchu, może dochodzić do mikrouszkodzeń struktur ucha wewnętrznego, a wskutek ich kumulacji do obumierania komórek słuchowych (receptorów drogi słuchowej) w mechanizmie tzw. stresu oksydacyjnego. Progresja tych zmian w trwającym okresie narażenia na hałas obejmuje uszkodzeniem wszystkie komórki słuchowe i włókna nerwu słuchowego. Klinicznie wczesne uszkodzenie słuchu przez hałas ma charakter uszkodzenia odbiorczego czuciowego, a następnie czuciowo-nerwowego. Obszarem ucha wewnętrznego, najbardziej wrażliwym na uszkodzenie pod wpływem hałasu, jest region czuciowy odpowiedzialny za odbiór częstotliwości średnich z zakresu 3–6 kHz, a wczesne uszkodzenia słuchu pod wpływem hałasu w audiogramie tonalnym widoczne są jako załamek krzywej audiometrycznej dla częstotliwości 4 lub 6 kHz z uniesieniem na 8 kHz. Charakter krzywej audiometrycznej podlega ocenie lekarza medycyny pracy podczas badań profilaktycznych kandydatów na pracowników i pracowników narażonych na hałas.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w Polsce, Ustawą - Kodeks Pracy oraz wydanym na jej podstawie Rozporządzeniem w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, hałas w środowisku pracy jest charakteryzowany przez:

1. poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy i odpowiadającą mu ekspozycję dzienną lub poziom ekspozycji na hałas odniesiony do przeciętnego tygodniowego wymiaru czasu pracy, określonego w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, i odpowiadającą mu ekspozycję tygodniową,
2. maksymalny poziom dźwięku A,
3. szczytowy poziom dźwięku C.

Dopuszczalne ze względu na ochronę słuchu wartości hałasu obowiązują jednocześnie i nie mogą przekraczać wartości podanych w pkt 1-3:

1. Poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8godz. dobowego wymiaru czasu pracy nie może przekraczać 85 dB, a odpowiadająca mu ekspozycja dzienna nie może przekraczać wartości 3,64 x 10³Pa² x s lub poziom ekspozycji na hałas odniesiony do przeciętnego tygodniowego wymiaru czasu pracy, określonego w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, nie może przekraczać wartości 85 dB, a odpowiadająca mu ekspozycja tygodniowa nie może przekraczać wartości 18,2 x 10³ Pa² x s.
2. Maksymalny poziom dźwięku A nie może przekraczać wartości 115 dB.
3. Szczytowy poziom dźwięku C nie może przekraczać wartości 135 dB.

Wartości podane w pkt 1-3 stosuje się, jeżeli inne szczegółowe przepisy nie określają wartości niższych.

Takie niższe wartości zostały określone Dyrektywą 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie minimalnych wymagań w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dotyczących narażenia pracowników na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi (hałasem) (Siedemnasta dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG (DzU WE L042 z 2003 r.)). Do celów niniejszej dyrektywy graniczne wartości ekspozycji i wartości, przy których należy podejmować odpowiednie działania w odniesieniu do poziomów ekspozycji na hałas oraz szczytowej wartości ciśnienia akustycznego, ustalano następująco:

1. graniczne wartości ekspozycji: L_EX,8h = 87 dB oraz p_{C peak} = 200 Pa;
2. górne wartości działania: L_EX,8h = 85 dB oraz p_{C peak} =140 Pa;
3. dolne wartości działania: L_EX,8h = 80 dB oraz p_{C peak} = 112 Pa.

Dowody naukowe wskazują, że przy ekspozycji na L_EX,8h ≥ 80dB u osób predysponowanych osobniczo, szczególnie wrażliwych, może dochodzić do uszkodzenia słuchu. Ustalenie granicznych wartości ekspozycji jest konieczne do uniknięcia nieodwracalnego uszkodzenia słuchu pracowników; hałas docierający do ucha wewnętrznego powinien być utrzymywany poniżej granicznych wartości ekspozycji - stąd konieczność stosowania ochronników słuchu w przypadku L_EX,8h > 85 dB i umożliwienie stosowania ochronników słuchu w przypadku L_EX,8h ≥ 80dB. Zgodnie z wcześniej wspomnianą Dyrektywą oraz Rozporządzeniem w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników (...) profilaktyczne badanie lekarskie, badanie otoskopowe i akumetryczne oraz audiometria tonalna są obligatoryjne (badanie przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 0,5–8 kHz) przy hałasie o poziomie L_EX,8h  ≥ 80 dB, tj. gdy ekspozycja na hałas przekracza dolne wartości graniczne natężenia. Badania te wykonywane są z maksymalną częstością co roku przez pierwsze 3 lata narażenia, a następnie maksymalnie co 3 lata. Celem powyższych badań jest wczesne wykrycie jakiejkolwiek utraty słuchu w wyniku działania hałasu oraz zachowanie prawidłowego działania narządu słuchu, m.in. poprzez profilaktykę I rzędu, tj. wskazanie konieczności stosowania indywidualnych środków ochronnych np. w postaci ochronników słuchu u osób, u których widoczne są jakiekolwiek ubytki słuchu w badaniu wstępnym, bądź pojawią się one w pierwszych latach pracy, co jest podstawą do wyposażenia pracownika w ochronniki słuchu, także w przypadku ekspozycji L_EX,8h w zakresie 80-85 dB i nadzoru nad ich stosowaniem, co nie jest jednoznaczne z przeciwwskazaniem do kontynuowania zatrudnienia w narażeniu.

Obowiązek wyposażenia pracownika w takie ochronniki, edukacji pracownika w zakresie ich stosowania i nadzoru nad ich stosowaniem spoczywa na pracodawcy.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 pkt 7 ustawy o kierujących pojazdami z dnia 5 stycznia 2011 r. (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1268) badania lekarskie kandydatów do szkoły ponadpodstawowej lub uczniów szkoły ponadpodstawowej, prowadzącej kształcenie w zawodzie, dla którego podstawa programowa kształcenia w zawodzie szkolnictwa branżowego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe, przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności kierowania pojazdem silnikowym lub do uzyskania kwalifikacji do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i umiejętności kierowania pojazdem silnikowym lub realizującej przygotowanie do uzyskania umiejętności kierowania pojazdem silnikowym w ramach dodatkowych umiejętności zawodowych w zakresie wybranych zawodów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe, wykonuje się w ramach realizacji zadania służby medycyny pracy, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2019 r. poz. 1175). Badania te mogą przeprowadzać lekarze, o których mowa w art. 9 ust. 1 i 2 tej ustawy (lekarze uprawnieni do przeprowadzania badań profilaktycznych o których mowa w przepisach Kodeksu pracy), którzy dodatkowo posiadają uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich kandydatów na kierowców i kierowców określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców z dnia 29 sierpnia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1659).
Przepisy prawa nie precyzują jednak jak powinno wyglądać udokumentowanie posiadania przez lekarza tych dwóch uprawnień w wydawanym orzeczeniu lekarskim, którego wzór określa załącznik nr 9 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców z dnia 29 sierpnia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1659). Należy zauważyć, że wzór orzeczenia przewiduje tylko podpis, imię i nazwisko oraz numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy i numer prawa wykonywania zawodu uprawnionego lekarza.

Wychodząc jednak na przeciw oczekiwaniom organów właściwych do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdami, wydając orzeczenie lekarskie w omawianym przypadku, można je oznaczyć dwiema pieczęciami lekarskimi (czy innym rodzajem oznaczenia):

1. potwierdzającą uprawnienia do badań lekarskich kandydatów na kierowców i kierowców wynikających z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców z dnia 29 sierpnia 2019 r.
   
   
2. potwierdzającą uprawnienia do przeprowadzania badań profilaktycznych, o których mowa w przepisach Kodeksu pracy (której wzór jest określony w załączniku nr 6 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy z dnia 30 maja 1996 r (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2067).

Powyższe podejście niewątpliwie ułatwi organom wydającym dokumenty uprawniające do kierowania pojazdami możliwość weryfikacji uprawnień lekarzy wydających orzeczenia lekarskie. Warto dodać, że podobne rozwiązanie z użyciem dwóch pieczęci lekarskich funkcjonuje z powodzeniem w przypadku badań lekarskich kierowców wykonujących przewóz drogowy i podlegającym przepisom Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 r.

Obligatoryjność przeprowadzania badań dla celów sanitarno-epidemiologicznych jest regulowana ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Badania te dotyczą między innymi uczniów, studentów i doktorantów kształcących się do wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby oraz osób podejmujących lub wykonujących prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby.

Zgodnie z informacjami podanymi przez Główny Inspektorat Sanitarny (GIS), do prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby należą:

• prace na stanowiskach związanych m.in. z ciągłym (t.j. stałym, bezpośrednim i bliskim) kontaktem z innymi osobami stwarzające zagrożenie przeniesienia zakażenia drogą kropelkowo-powietrzną i powietrzno-pyłową na inne osoby,
• czy też na stanowiskach związanych z wytwarzaniem, pakowaniem, dystrybucją lub przechowywaniem nieopakowanej żywności, a także przygotowaniem i wydawaniem posiłków, myciem naczyń i pojemników przeznaczonych na żywność.

W obecnie obowiązujących przepisach prawa brak jest szczegółowych informacji, jakie grupy zawodowe powinny podlegać omawianym badaniom, jaki powinien być ich zakres oraz jak często należy im się poddawać. Poprzednio obowiązujące zapisy prawa regulujące omawiane kwestie (tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 r. w sprawie badań do celów sanitarno-epidemiologicznych, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby) nie obowiązują już od 2012 roku.

Przeprowadzając omawiane badanie lekarskie, wobec braku odpowiednich aktów prawnych, należy kierować się aktualną wiedzą medyczną. W rekomendacjach innych krajów nie zaleca się rutynowego badania na nosicielstwo pałeczek Salmonelli i Shigelli. Powyższe argumentuje się faktem, że bezobjawowe nosicielstwo pałeczek Salmonelli odgrywa znikomą rolę w transmisji choroby, przewlekłe nosicielstwo po przebyciu infekcji żołądkowo-jelitowej jest rzadkie, a ilość bakterii jest niewielka. Ponadto negatywny wynik wykonanego badania oznacza tylko brak bakterii w próbce kału pobranej w dniu badania i w żaden sposób nie wyklucza możliwości nabycia choroby w późniejszym okresie.
Reasumując, w chwili obecnej brak jest przesłanek prawnych i medycznych do rutynowego wykonywania badania kału na nosicielstwo pałeczek Salmonelli i Shigelli, a omawiane badanie laboratoryjne należałoby zarezerwować dla przypadków, w których istnieje wysokie prawdopodobieństwo występowania choroby.

Kwestia urlopu dla poratowania zdrowia udzielanego osobom wymienionym w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) jest regulowana zapisami tej ustawy. Zgodnie z treścią art. 73, urlop dla poratowania zdrowia udzielany jest nauczycielowi w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia:

• choroby zagrażającej wystąpieniem choroby zawodowej lub
• choroby, w której powstaniu czynniki środowiska pracy lub sposób wykonywania pracy mogą odgrywać istotną rolę.

Ponadto urlop dla poratowania zdrowia może być udzielony na leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację uzdrowiskową.

W związku z powyższym, urlop dla poratowania zdrowia nie jest udzielany tylko w przypadku objawów wskazujących na rozwój choroby zawodowej, ale może także przysługiwać w przypadku innych schorzeń nieujętych w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak, że urlopu udziela się na leczenie każdej jednostki chorobowej, gdyż musi być spełniony drugi warunek wymieniony w przytoczonym akcie prawnym. By wydać orzeczenie o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia, lekarz musi wykazać, że warunki pracy przyczyniły się do rozwoju danego schorzenia.
W przypadku braku związku między rozpoznaną chorobą a warunkami pracy, nauczyciel jak każdy pracownik może być leczony w ramach czasowej niezdolności do pracy.

W przypadku stwierdzenia u kobiety w ciąży bądź karmiącej dziecko piersią przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy, lekarz ma obowiązek wydać odpowiednie zaświadczenie lekarskie, którego treść określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2006 r. w sprawie sposobu i trybu wydawania zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią. Powyższe zaświadczenie wydawane jest przez lekarza na wniosek pracownicy, pracodawcy albo z inicjatywy lekarza, niezwłocznie po powzięciu wiadomości o ciąży bądź karmieniu dziecka piersią. Wskazuje ono na konieczność:

1. przeniesienia pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie ją na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy albo
2. zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy.

Niestety przepisy prawa nie określają sposobu przekazywania omawianego zaświadczenia pracodawcy oraz trybu odwoławczego. Dlatego też, w przypadku stwierdzenia podczas okresowych badań profilaktycznych u kobiety w ciąży bądź karmiącej dziecko piersią przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy, praktycznym rozwiązaniem wydaje się być wydanie orzeczenia o niezdolności do wykonywania pracy na określonym stanowisku (według wzoru określonego w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy) oraz omawianego wyżej zaświadczenia. Ten drugi dokument powinien być wydany pracownicy w dwóch egzemplarzach, z którego jeden powinna ona przekazać swojemu pracodawcy.

Dalsze postępowanie będzie uzależnione od pracodawcy, a dokładniej od możliwości przeniesienia pracownicy do innej pracy. Należy zauważyć, że zgodnie z art. 229 Kodeksu pracy pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego, stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. W związku z powyższym pracodawca powinien wystawić kolejne skierowanie na badanie profilaktyczne, w którym określa nowe czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia, spełniające kryteria określone w „wykazie prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży i kobiet karmiących dziecko piersią”, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 3 kwietnia 2017 r. w sprawie wykazu prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży i kobiet karmiących dziecko piersią (Dz.U. z 2017 r. poz. 796). Dopiero po przeprowadzeniu kolejnego badania, lekarz może wystawić orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy.

Celem badania kontrolnego jest przede wszystkim ustalenie, czy stan zdrowia osoby przebywającej na długotrwałym zwolnieniu lekarskim nie uległ pogorszeniu w stopniu uniemożliwiającym dalsze świadczenie pracy na dotychczasowym stanowisku. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na:

• wszelkie zmiany w stanie zdrowia, które mogły zmienić zdolność do pracy;
• progresję uprzednio występujących zmian w stanie zdrowia w porównaniu z wynikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach profilaktycznych;
• ocenę realizacji przez pacjenta wcześniejszych zaleceń i zmniejszenia ryzyka chorób cywilizacyjnych;
• przekazanie pacjentowi dalszych zaleceń odnośnie profilaktyki i promocji zdrowia.

Podczas badań kontrolnych niewątpliwie przydatna jest informacja od lekarza leczącego lub dokumentacja z leczenia (kopia dokumentacji ambulatoryjnej, karty informacyjne ze szpitala, etc.) na temat powodu zwolnienia lekarskiego, okresu czasowej niezdolności do pracy, zastosowanego leczenia bądź jego kontynuacji, informacji o zakończeniu leczenia oraz podania ewentualnych uwag, ograniczeń i przeciwwskazań do wykonywania pewnych czynności. Stwierdzenie, czy pacjent jest zdolny do pracy na określonym stanowisku leży w kompetencjach lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne i nie należy oczekiwać tego od lekarzy leczących. Podobnie, otrzymane od lekarza leczącego zaświadczenie o „zdolności do pracy” nie może być wiążące dla lekarza medycyny pracy, gdyż tylko on zna warunki pracy danego pracownika określone w skierowaniu na badanie lekarskie. Pisemna informacja od lekarza orzekającego o czasowej niezdolności do pracy nie jest dokumentem niezbędnym do przeprowadzenia kontrolnego badania profilaktycznego, a brak takiej informacji nie powinien być powodem odmowy przeprowadzenia badania.