Biuletyn Informacji Publicznej
Niniejsza sekcja ma na celu prezentację zaleceń i rekomendacji Instytutu Medycyny Pracy imienia prof. dra med. Jerzego Nofera w Łodzi dotyczących szeroko pojętego orzecznictwa w medycynie pracy. Zostały tu także ujęte wybrane artykuły opublikowane w czasopismach naukowych, których treść niewątpliwie będzie przydatna podczas świadczenia usług w zakresie opieki profilaktycznej nad pracownikiem.
Więcej informacji na ten temat można również znaleźć na stronie projektu, skupionego wokół tematyki podejmowania inicjatyw na rzecz profilaktyki chorób zawodowych oraz związanych z pracą, a także wzmocnienia zdrowia pracujących.
Stanowisko Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera dotyczące realizacji badań profilaktycznych pracowników za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności
Na podstawie § 2. ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy1, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wydaje zalecenie dotyczące postępowania lekarskiego w stosunku do pracowników poddanych określonym narażeniom uznając za niedopuszczalne wykonywanie badań profilaktycznych pracowników za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.
Możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności wynika z art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty2. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, w ramach takiej formy świadczenia, lekarz może między innymi przeprowadzić badanie stanu zdrowia, rozpoznawać choroby, udzielać porad lekarskich, a także wydawać opinie i orzeczenia lekarskie.
Odnosząc się do badań profilaktycznych, o których mowa w Kodeksie pracy3, należy zwrócić uwagę na ich odmienność w porównaniu z innymi świadczeniami zdrowotnymi. W ich przypadku celem nie jest uzyskanie porady zdrowotnej służącej rozwiązaniu aktualnych problemów zdrowotnych pacjenta, a uzyskanie orzeczenia lekarskiego o oczekiwanej, korzystnej dla niego treści. W trakcie takiego badania pacjent, w trosce o uzyskanie pozytywnego orzeczenia, może celowo pomijać informacje o swoim stanie zdrowia, które mogłyby wpłynąć na negatywną decyzję lekarza.
Badania wstępne, okresowe oraz kontrolne obejmują zarówno badanie podmiotowe (wywiad lekarski), jak i fizykalne, które muszą być udokumentowane w karcie badania profilaktycznego, zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r.4 W przypadku badań przeprowadzanych na odległość pacjent nie ma możliwości potwierdzenia własnoręcznym podpisem w dokumentacji medycznej, że zrozumiał treść zadawanych pytań i udzielił na nie zgodnych z prawdą odpowiedzi. Nie może także potwierdzić odbioru orzeczenia w rejestrze orzeczeń lekarskich.
W ramach badania przedmiotowego lekarz ma obowiązek ocenić stan poszczególnych narządów i układów, w tym również wzroku, słuchu czy równowagi. W wielu przypadkach są to krytyczne narządy dla zapewnienia możliwości bezpiecznego wykonywania określonych czynności zawodowych. Świadczenie za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności pozbawia lekarza możliwości bezpośredniej obserwacji klinicznej zachowania i reakcji pacjenta, jak również weryfikacji jego stanu fizykalnego, co jest niezbędne do wydania w sposób prawidłowy orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku.
Mając na uwadze powyższe argumenty, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi jednoznacznie sprzeciwia się stosowaniu telemedycyny w zakresie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników.
--------------------------------------
1 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U.2023.607)
2 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2024.1287 ze zm.)
3 Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz.U.2023.1465 ze zm.)
4 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz.U.2010.149.1002)
Stanowisko IMP w Łodzi dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych pod postacią badań profilaktycznych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności
Możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności wynika z art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, w ramach takiego świadczenia lekarz może np. zebrać wywiad, wykonać niektóre badania, wydać zalecenia, wystawić e-receptę, czy e-zwolnienie. Za każdą czynność wykonaną z pominięciem osobistego kontaktu z pacjentem, odpowiedzialność ponosi lekarz. Obowiązkiem każdego lekarza jest podjęcie decyzji czy w przypadku danego pacjenta udzielenie świadczenia z wykorzystaniem teleinformatycznych środków przekazu jest bezpiecznym rozwiązaniem. Ponadto lekarz ma obowiązek ocenić czy specyfika świadczenia, które ma zostać wykonane „na odległość” pozwala na wykorzystanie teleinformatycznych środków przekazu lub innych systemów łączności. Jeżeli w opinii lekarza, udzielenie świadczenia na odległość może powodować ryzyko dla pacjenta lub skutkować odpowiedzialnością lekarza za niewłaściwe postępowanie, lekarz ma prawo odstąpić od udzielenia świadczenia w omawianej formie.
Odnosząc się do badań profilaktycznych, o których mowa w Kodeksie pracy, należy zauważyć, że składa się ono nie tylko z badania podmiotowego, ale także z badania przedmiotowego. W ramach omawianego badania lekarz ma obowiązek ocenić stan poszczególnych narządów i układów (np. narząd wzroku, słuchu). Biorąc powyższe pod uwagę, należy zdawać sobie sprawę z tego, że ich ocena nie zawsze jest możliwa przy użyciu systemów teleinformatycznych, a orzeczenie lekarskie wydane wyłącznie na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta nie odpowiada założeniom badania profilaktycznego. Przeprowadzanie badań profilaktycznych bez badania przedmiotowego pacjenta możliwe będzie tylko w nielicznych przypadkach. Za dopuszczalne należy przyjąć na przykład przeprowadzenie badania kontrolnego pracownika, pod warunkiem dysponowania dokumentacją z ostatniego badania okresowego czy wstępnego, którego ważność jeszcze nie upłynęła, a powód czasowej niezdolności do pracy nie dotyczył kluczowych do wykonywania dotychczasowej pracy funkcji organizmu.
Kolejną kwestią budzącą liczne kontrowersje jest wykonywanie badań okresowych w okresie stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii. Zawieszenie ich wykonywania zostało uregulowane ustawą z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2020 r. poz. 568), co oznacza, że ich wykonywanie w tym okresie jest bezcelowe. Po odwołaniu stanu zagrożenia epidemicznego czy epidemii, pracownik i pracodawca są zobowiązani do wykonania zawieszonych obowiązków w okresie 60 dni od dnia odwołania epidemii.
Przepisy Ustawy z 31 marca 2020 roku, nie zabraniają wprost wykonywania badań okresowych, ale podejmując się tej działalności należy mieć na względzie cel wprowadzonych zmian, polegający przede wszystkim na zmniejszeniu ryzyka transmisji wirusa SARS-CoV-2, do której może dojść m.in. w placówkach medycznych.
Wobec powyższego lekarz ma prawo odmówić wykonania badania okresowego, powołując się na zapisy przytoczonej ustawy. W przypadku kontynuacji świadczenia usług pod postacią wykonywania badań okresowych, należy zdawać sobie sprawę, że taka decyzja może skutkować odpowiedzialnością za niedostosowanie się do zaleceń mających na celu zmniejszenie ryzyka ekspozycji pacjentów. Podobna odpowiedzialność może dotyczyć także pracodawców, którzy wywierają presję na swoich pracowników, by takim badaniom się poddali.
Zalecenia Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi dla oczyszczalni ścieków
Poniższe wskazówki stanowią szczegółowe uzupełnienie ogólnych zaleceń dla pracodawców w związku z narażeniem zawodowym na koronawirusa SARS-CoV-2, które są publikowane i okresowo aktualizowane na stronie internetowej Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi (www.imp.lodz.pl).
Zalecenia oparto na bieżącej wiedzy na temat koronawirusa SARS-CoV-2, dalsza aktualizacja będzie dokonywana w miarę publikowania nowych informacji przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) oraz Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention, CDC).
Obecnie brak dostępnych danych o przeżywalności koronawirusa SARS-CoV-2 w środowisku wodnym i ściekach. Zalecenia oparto na wiedzy o innych koronawirusach (SARS i MERS), co do których znana jest ich przeżywalność i skuteczne środki inaktywacji.
Według informacji przekazanych przez CDC (stan na 8 kwietnia) koronawirus SARS-CoV-2 został wykryty w kale niektórych pacjentów ze zdiagnozowanym COVID-19. Natomiast nie wiadomo, jaka ilość wirusa może być obecna w kale, jak długo chory człowiek może wydalać wirusa z kałem i czy wirus w kale może być zakaźny.
Na obecnym poziomie wiedzy nie jest znane ryzyko przenoszenia koronawirusa SARS-CoV2 poprzez fekalia pochodzące od zainfekowanej osoby. Jednak na podstawie danych z poprzednich epidemii wywołanych przez inne koronawirusy tj. Ciężki Ostry Zespół Oddechowy (SARS, Severe Acute Respiratory Syndrome) i Bliskowschodni Zespół Niewydolności Oddechowej ( MERS, Middle East Respiratory Syndrome) oczekuje się, że ryzyko transmisji będzie niskie.
Jednak nie ma dowodów, aby pracownicy oczyszczalni ścieków lub zakładów kanalizacji zapadli na Ciężki Ostry Zespół Oddechowy (SARS), powodowany przez innego koronawirusa, który spowodował epidemię w 2003 r.
Dotychczas nie potwierdzono fekalno-oralnej drogi transmisji COVID-19. Natomiast potwierdzono możliwość zakażenia poprzez kontakt oraz na drodze kropelkowej. Podczas całego procesu oczyszczania ścieków, a szczególnie na etapach wymagających mieszania i napowietrzania, tworzy się duża ilość bioaerozolu, zawierającego wysokie stężenia mikroorganizmów i innych cząstek obecnych w ściekach. Wdychanie przez pracowników bioaerozolu wiąże się z ryzykiem infekcji na drodze oddechowej. Ponadto cząstki bioaerozolu oraz krople ścieków, osiadając na powierzchniach powodują dla pracownika ryzyko związane z drogą kontaktową.
Według WHO (stan na 8 kwietnia) badania laboratoryjne innych koronawirusów, przeprowadzone w dobrze kontrolowanym środowisku, wykazały, że wirus może pozostawać zakaźny w wodzie zanieczyszczonej fekaliami (nie ściekach!) przez okres od kilku dni do kilku tygodni. W celu zapewnienia skutecznej dezynfekcji wody (nie ścieków!) w odniesieniu do koronawirusa SARS-CoV-2, resztkowe stężenie wolnego chloru w wodzie powinno wynosić ≥0,5 mg/l po co najmniej 30 minutach dezynfekcji przy pH<8,0.
WHO wskazuje, że pracownicy oczyszczalni ścieków muszą restrykcyjnie przestrzegać podstawowych zasad higieny, szczególnie właściwego mycia rąk mydłem i czystą wodą, ponieważ stanowią one istotną dodatkową barierę dla przenoszenia koronawirusa SARSCoV-2 i ogólnie przenoszenia chorób zakaźnych.
Ponadto każdy z kolejnych etapów oczyszczalnia ścieków (a także czas retencji i rozcieńczenie) powoduje dalsze zmniejszenie potencjalnego ryzyka związanego z potencjalną transmisją przenoszenia koronawirusa SARS-CoV-2.
Zbiorniki do stabilizacji ścieków (tj. zbiorniki lub laguny do stabilizacji tlenowej) są uważane jako praktyczna i prosta technologia oczyszczania ścieków, która szczególnie sprawdza się w celu niszczenia patogenów. Stosunkowo długi czas retencji (czyli 20 dni lub dłużej) w połączeniu ze światłem słonecznym, podwyższonym poziomem pH, aktywnością biologiczną i innymi czynnikami przyspieszają proces niszczenia patogenów.
Dotychczas WHO nie wydało zaleceń odnośnie dezynfekcji ścieków doprowadzanych do oczyszczalni ścieków. Wskazano jednak, że należy rozważyć bezpieczne zarządzanie ludzkimi fekaliami w całym łańcuchu sanitarnym, począwszy od zapewnienia dostępu do regularnie czyszczonych, dostępnych i funkcjonujących toalet, aż do bezpiecznego przechowywania, odprowadzania, oczyszczania i ewentualnego usuwania ścieków.
Jednocześnie w zaleceniach WHO dotyczących Zarządzania odpadami medycznymi, w rozdziale 10 (Zbieranie i usuwanie ścieków) wskazano wymagania dla oczyszczalni ścieków komunalnych, do której mogą być podłączone systemy sanitarne placówek służby zdrowia. Wskazano, że w normalnych okolicznościach właściwie prowadzone zwykłe wtórne oczyszczanie biologiczne ścieków, uzupełnione beztlenowym rozkładem osadu, można uznać za wystarczające. Jednak w przypadku epidemii chorób zakaźnych jelit lub w okresach krytycznych (zazwyczaj w okresie letnim z powodu ciepłej pogody, a jesienią z powodu zmniejszonego przepływu wody w rzece) zaleca się dezynfekcję ścieków dwutlenkiem chloru (ClO2) lub jakimkolwiek innym wydajnym procesem.
Według wytycznych opracowanych przez Agencję Bezpieczeństwa i Ochrony Zdrowia w Pracy (ang. Occupational Safety and Health Administration, OSHA) dla amerykańskich pracowników i pracodawców, którzy mogą być narażeni na koronawirusa SARS-CoV-2 w zakładach gospodarki odpadami stałymi i ściekami, wskazano brak konieczności dodatkowej dezynfekcji ścieków. Jednak nie można tego zalecenia bezpośrednio przełożyć na polskie warunki, ponieważ uwzględniają one standardowo prowadzoną w amerykańskich szpitalach zakaźnych dezynfekcję ścieków odprowadzanych do oczyszczalni komunalnych.
Wprawdzie zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami (Ustawa z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków Dz.U. 2001.72.747) zabronione jest wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych ścieków zawierających chorobotwórcze drobnoustroje pochodzące z obiektów, w których są leczeni chorzy na choroby zakaźne. Jednak w raporcie „Stan sanitarny kraju w 2018 r.” brak informacji odnośnie kontroli realizacji obowiązku dezynfekcji ścieków przez szpitale zakaźne w Polsce.
Aktualnie lista szpitali zakaźnych została rozszerzona, w związku z tym trudno jest ocenić, czy wszystkie z tych placówek są wyposażone w instalacje pozwalające na dezynfekcję ścieków doprowadzanych do oczyszczalni ścieków komunalnych.
Ponadto w pozostałych placówkach, a także w placówkach opieki długoterminowej również przebywają pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19. Na obecnym poziomie wiedzy nie można wykluczyć, że również ścieki pochodzące z gospodarstw domowych mogą stanowić źródło koronawirusa SARS-CoV-2.
Dlatego w opinii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi aktualną sytuację epidemiologiczną można uznać za odbiegającą od normalnych okoliczności oraz wskazać jako okres krytyczny. Dodatkowo biorąc pod uwagę brak informacji odnośnie ryzyka transmisji koronawirusa SARS-CoV-2 przez fekalia oraz brak możliwości realnej oceny skali zachorowań w populacji (możliwość przechorowania bezobjawowego lub z łagodnymi objawami COVID-19), niemożliwe jest wydanie jednoznacznego zalecenia o braku wskazań do dezynfekcji ścieków surowych doprowadzanych do oczyszczalni.
Wydaje się, że w pierwszej kolejności należy zapewnić dezynfekcję ścieków odprowadzanych przez szpitale wskazane przez Ministra Zdrowia do leczenia pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-2.
Według OSHA (stan na dzień 8.04.2020 r.), koronawirusy, w tym SARS-CoV-2, są podatne na takie same warunki dezynfekcji, jakie są stosowane w szpitalach zakaźnych w celu dezaktywacji innych wirusów potencjalnie obecnych w ściekach odprowadzanych do oczyszczalni ścieków komunalnych. Do skutecznych metod zalicza się utlenianie podchlorynem i kwasem nadoctowym oraz inaktywację promieniowaniem UV. W przypadku powierzchni skuteczną inaktywację koronawirusa SARS-CoV-2 można osiągnąć w ciągu 1 minuty za pomocą zwykłych środków dezynfekujących, takich jak 70% etanol lub podchloryn sodu.
Jeśli ścieki odprowadzane ze szpitali zakaźnych podlegają dezynfekcji z użyciem wyżej wymienionych metod, to należy uznać, że standardowo stosowane środki zapobiegawcze stosowane w oczyszczalniach ścieków komunalnych są wystarczające do zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pracownikom wykonującym rutynowe czynności w kontakcie ze ściekami, co do których wiadomo, że zawierają lub istnieje podejrzenie, że mogą zawierać
koronawirusa SARS-CoV-2.
Dodatkowo zaleca się stosowanie ogólnych zaleceń dla pracodawców w odniesieniu do koronawirusa SARS-CoV-2 (https://www.imp.lodz.pl/medycyna-pracy-zalecenia), a w szczególności należy wzmóc nadzór1 nad pracownikami w obszarze:
- przestrzegania podstawowych zasad higieny oraz prawidłowości mycia (https://gis.gov.pl/zdrowie/zasady-prawidlowego-mycia-rak/ ) i dezynfekcji rąk (https://gis.gov.pl/aktualnosci/jak-skutecznie-dezynfekowac-rece/),
- prawidłowości stosowania (noszenia, przechowywania i utylizowania2) środków ochrony indywidualnej (rękawice ochronne, maski z filtrem biologicznym, gogle lub przyłbice, odzież robocza).
Pracownicy wykonujący czynności zawodowe w bezpośrednim kontakcie ze ściekami i ich pochodnymi (skratki, osady itp.), w tym pracowników laboratoriów wykonujących pobór i analizę fizykochemiczną ścieków, powinni zostać poinformowani o ryzyku związanym z podejrzeniem obecności w ściekach koronawirusa SARS-CoV-2.
1 Należy sprawować nadzór nad przestrzeganiem zasad bhp przez pracowników, zarówno w formie nadzoru ciągłego (jeśli to możliwe), jak i wyrywkowo bez uprzednich zapowiedzi.
2 Sposób utylizacji masek chroniących układ oddechowy stosowanych w celu ochrony przed koronawirusem SARS-CoV-2 został określony przez Główny Inspektorat Sanitarny (https://www.gov.pl/web/uw-warminsko-mazurski/wytyczne-ministerstwa-klimatu-i-gisw-sprawie-postepowania-z-odpadami-w-czasie-epidemii-koronawirusa-sars-cov-2).
POBIERZ: Zalecenia dla oczyszczalni ścieków
Stanowisko IMP w Łodzi dotyczące postępowania w badaniach profilaktycznych pracowników w okresie zagrożenia epidemiologicznego związanego ze zwiększonym ryzykiem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 wywołującym chorobę COVID-19
W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 IMP w Łodzi zaleca:
1. Stosowanie się do zaleceń Głównego Inspektora Sanitarnego i Ministerstwa Zdrowia dotyczących organizacji pracy i procedur profilaktycznych w podmiotach medycznych.
2. Pomiar temperatury ciała przed wejściem do przychodni lub dojściem do rejestracji pacjentów.
3. Nieprzyjmowanie pacjentów, u których stwierdza się podwyższoną temperaturę ciała czy objawy infekcji dróg oddechowych, objętych kwarantanną, bądź spełniających kryteria objęcia kwarantanną.
4. Zapewnienie w jednostkach służby medycyny pracy osobnych ciągów komunikacyjnych (wejście, rejestracja, poczekalnia, gabinet) dla pacjentów zgłaszających się na badania profilaktyczne, w sposób zapewniający brak kontaktu z pacjentami korzystającymi z innych świadczeń zdrowotnych.
5. Istotnym elementem profilaktycznym jest ograniczenie czasu przebywania pracownika w gabinecie lekarskim (max. 10 min) oraz oczekiwania w poczekalni na wizytę (max. 10 minut), co skróci czas potencjalnej ekspozycji pacjenta i/lub personelu medycznego na patogeny. Powyższe może zostać osiągnięte poprzez:
a. zwiększenie odstępu czasowego między przyjęciami pacjentów (co najmniej 20 minut między planowym czasem wizyty), by do minimum ograniczyć gromadzenie się ich w poczekalni;
b. zapewnienie gabinetów, w których przeprowadzane są badania o kubaturze umożliwiającej przebywanie lekarza i pacjenta w pozycji siedzącej w odległości co najmniej 2 m; gabinet powinien być wietrzony; pacjent powinien mieć możliwość zdezynfekowania skóry rąk przed wejściem do gabinetu, po wyjściu pacjenta każdorazowo należy zdezynfekować klamkę;
c. wypełnianie ankiety dotyczącej stanu zdrowia (będącej kopią badania podmiotowego z karty badania profilaktycznego) przed wejściem do przychodni czy gabinetu; celem zmniejszenia ryzyka transmisji wirusa zaleca się wypełnienie ankiety własnym długopisem pacjenta, a w przypadku jego braku długopis należy dezynfekować po każdym użyciu;
d. w przypadku braku dostępności do konsultacji specjalistycznych – przeprowadzanie oceny danych funkcji organizmu samodzielnie przez lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad pracownikiem; ze względu na rozprzestrzenianie się wirusa drogą kropelkową – powinno się zrezygnować z wykonywania badania spirometrycznego;
e. podczas badania przedmiotowego pacjenta, w tym pomiaru ciśnienia tętniczego, należy zwrócić uwagę, aby jego twarz była zwrócona w stronę przeciwną do lekarza;
f. dokonywanie analizy wyników badań pomocniczych i konsultacji specjalistycznych oraz wypełnianie karty badania profilaktycznego bez obecności pacjenta w gabinecie;
g. odstąpienie od podpisywania w rejestrze wydanych orzeczeń lekarskich faktu ich otrzymania.
Stanowisko PTMP, PTChP, IMP w Łodzi i PTBS dotyczące postępowania lekarskiego w zakresie obturacyjnego bezdechu sennego u osób kierujących pojazdami
Wyniki licznych badań i analiz prowadzonych w wielu krajach potwierdziły, że obturacyjny bezdech podczas snu negatywnie wpływa na zdolność psychofizyczną kierowcy, dlatego w Dyrektywie Unii Europejskiej został uznany za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wypadków samochodowych (Dyrektywa Komisji 2014/85/UE z dnia 1 lipca 2014 r.zmieniająca Dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy). Realizacja postanowień tej Dyrektywy w państwach członkowskich ma przyczynić się do ograniczenia ryzyka wypadków samochodowych. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. RP z dnia 29 grudnia 2015 r., Poz. 2247). Mimo, że w załączniku nr 2 tego rozporządzenia podano szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie obturacyjnego bezdechu podczas snu, to nie uregulowano w nim jednak ani nie wyjaśniono kwestii dotyczącej narzędzi i sposobu pozwalającego na powzięcie u danego pacjenta podejrzenia obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej. Dlatego konieczne było opracowanie standardów postępowania dla lekarzy uprawnionych do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy w przypadku podejrzenia występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBS) u kierowców i osób ubiegających się o wydanie prawa jazdy.
W celu usprawnienia procesu orzeczniczego i zminimalizowania trudności w interpretacji ww. rozporządzenia Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy (PTMP) wraz z Polskim Towarzystwem Chorób Płuc (PTChP), Polskim Towarzystwem Badań nad Snem (PTBS) oraz Instytutem Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi opracowały algorytm postępowania w przypadku podejrzenia występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBS) u kierowców i osób ubiegających się o wydanie prawa jazdy. Punktem wyjściowym opracowanego algorytmu są informacje zawarte w oświadczeniu dotyczącym stanu zdrowia kierowcy/kandydata na kierowcę zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców oraz wskaźnik masy ciała - BMI. W oświadczeniu kluczową rolę odgrywa pytanie 6 i 7:
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję?
Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?
W przypadku pozytywnej odpowiedzi na co najmniej jedno z tych pytań lub stwierdzenie u pacjenta wskaźnika BMI ≥ 30, zaleca się skorzystanie z opracowanego i przedstawionego poniżej algorytmu, którego podstawą jest Kwestionariusz EuroSAS (KESAS) i Skala Senności Epworth (ESS). Zastosowanie algorytmu jest także wskazane gdy w czasie badania lekarskiego pojawią się inne uzasadnione podejrzenia występowania OBS.
Kwestionariusz EuroSAS
Kwestionariusz EuroSAS (European Sleep Apnoea Syndrome) został zaproponowany do diagnostyki przesiewowej w kierunku zespołu bezdechu sennego przez Grupę Roboczą Ekspertów Unii Europejskiej ds. Obturacyjnego Bezdechu Sennego w 2013 roku - New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome - Report of the Obstructive Sleep Apnoea Working Group, Brussels, 2013. Jego treść została przedstawiona w Tabeli nr 1.
Skala Senności Epworth
Prostą do zastosowania metodą oceny nadmiernej senności dziennej (NSD) jest kwestionariusz senności opracowany w 1991 roku przez Johnsa w szpitalu Epworth w Melbourne. Skala senności Epworth składa się z 8 pytań o możliwość zaśnięcia w konkretnych sytuacjach życiowych. Badany ma możliwość wyboru czterech możliwości, zero oznacza, że zaśnięcie jest niemożliwe, a 3 — wysokie prawdopodobieństwo zaśnięcia. Suma punktów może wynosić od 0 do 24. Nadmierną senność dzienną rozpoznaje się jeśli suma odpowiedzi wynosi ponad 10 punktów. Ciężką NSD rozpoznaje się, jeśli suma punktów wynosi ponad 15. Wyniki skali Epworth dobrze korelują z polisomnograficznymi cechami efektywności snu (wybudzenia) pod warunkiem, że badany udziela prawdziwych odpowiedzi. Treść kwestionariusza ESS została przedstawiona w Tabeli nr 2.
Interpretacja Kwestionariusza EuroSAS
Interpretując KESAS w pierwszej kolejności sumuje się liczbę punktów przyznanych za każdą odpowiedź, zgodnie z poniższą tabelą:
Maksymalny wynik to 25 punktów. W zależności od uzyskanego wyniku zaleca się postępowanie zgodne z opracowanym i przedstawionym poniżej algorytmem (ryc 1).
Dokument opracował zespół w składzie:
- reprezentant PTMP: dr n. med. Marcin Rybacki
- reprezentanci: PTChP: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński, dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, dr n. med. Jakub Radliński, dr n. med. Aleksander Kania
- reprezentant IMP w Łodzi: dr n. med. Jadwiga Siedlecka
- reprezentant PTBS: dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska